临床执业医师：每日一练(7月28日)

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　　每日一练(7月28日)：

　　(1~3题共用题干)

　　成年男性，3个月来双下肢无力、双下肢麻木逐渐发展到腰部，背后疼痛且咳嗽时加剧。查体左半一侧T5下痛温觉消失;右下肢肌力Ⅲ度，腱反射亢进，Babinski征阳性，右下肢足趾振动觉、位置觉消失。

　　1.可能的诊断为

　　A.T8附近脊髓髓内病变

　　B.左T8附近脊髓髓外病变

　　C.右T8附近脊髓髓外病变

　　D.T8附近脊髓休克性病变

　　E.右T8附近脊髓髓内病变

　　答案：B

　　精析与避错：当脊髓髓外硬膜内病变时，因压迫症状而出现同侧损伤平面以下浅感觉(痛温觉)障碍，对侧损伤平面以下深感觉(位置觉、震动觉)障碍，对侧呈上运动神经源性损害，故B正确。脊髓髓内病变时，运动、感觉障碍是自上而下发展的，故可排除E和A。

　　2.瘸变脊髓处，MRI表现为

　　A.脊髓呈梭形膨大，广泛低信号

　　B.正常脊髓

　　C.脊髓不膨大，髓内广泛点状高信号

　　D.脊髓外高信号肿块

　　E.中央管扩大呈空腔

　　答案：D

　　精析与避错：本病例为脊髓髓外病变，髓外肿瘤血流丰富，故呈高信号肿块，D正确，B和C错误。而脊髓髓内病变的MRI检查为梭形膨大影，故A错误oE为脊髓空洞症的MRI表现。

　　3.该脊髓损害为

　　A.脊髓半切综合征

　　B.脊髓横贯性损害

　　C.脊髓后角损害

　　D.脊神经根损害

　　E.脊髓后索和侧索联合损害

　　答案：A

　　精析与避错：脊髓半切综合征出现病损侧损伤平面以下深感觉障碍和上运动神经元瘫痪，对侧平面以下痛温觉消失，故A正确。脊髓后索病变，出现深感觉障碍，脊髓侧索病变，影响了脊髓丘脑侧束，出现病变对侧平面痛温觉消失，而运动无损害，故E不正确。脊髓横贯性损害，病变平面以下深、浅感觉均减弱，故B不正确。后角损害表现为损伤侧阶段性感觉解离，出现病变侧痛温觉障碍而深感觉保留，故C不正确。脊髓神经根损害为运动障碍，与感觉无关，故D错误。

　　(4~6题共用题干)

　　女，85岁。20年来反复发作右面部闪电样疼痛。说话和鼻翼旁触摸诱发疼痛。今年已痛10月未缓解。诊断为三叉神经痛。

　　4.若为原发性三叉神经痛，应具备的条件是

　　A.右角膜反射和右面部痛温觉减退

　　B.右面部分离性感觉障碍

　　C.右角膜反射存在，右面部痛温觉正常

　　D.右角膜反射存在，右侧咀嚼肌无力

　　E.右角膜反射减退，右侧咀嚼肌无力

　　答案：C

　　精析与避错：原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛鉴别，后者疼痛持久，且伴有三叉神经麻痹，患者面部感觉减退，眼支受损可有角膜反射迟钝或消失，第三支受损可有咀嚼肌萎缩，张口下颌歪向病灶侧，或合并其他脑神经麻痹，一般药物治疗效果不满意。故选C。

　　5.选用卡马西平止痛的有效率约为

　　A.40%

　　B.50%

　　C.60%

　　D.70%

　　E.80%

　　答案：D

　　精析与避错：原发性三叉神经痛的首选药物是卡马西平，首剂100mg，每日2次，以后每天增加100mg，直到疼痛停止;以后逐渐减少，确定最低有效剂量为维持剂量服用。其有效率约70%。故选D。

　　6.若患者药物止痛无效，又出现肺气肿，不宜全身

　　麻醉，选择最佳治疗方法为

　　A.三叉神经显微血管减压

　　B.射频热凝术

　　C.三叉种经切断

　　D.三叉神经脊髓束切断

　　E.枕下开颅三叉神经减压

　　答案：A

　　精析与避错：当三叉神经痛药物治疗无效时，可考虑手术治疗，尤其对血管压迫所致的三叉神经痛效果较好。C、D、E手术方式的人路为颌面部或开颅入路必须选择全麻。

（责任编辑：张欣)